Aanmelden als lid of begunstigde


Graag ontvangen wij uw opgave als lid en/of donateur via onderstaand formulier. De velden met * zijn verplicht.
Ondergetekende(n) geeft(geven) zich hierbij op:
* Voorletters en achternaam
* Adres
* Postcode + plaats
Geboortedatum
Emailadres

Ik/wij word(en) graag lid à € 50,00 per jaar, per persoon
donateur à € 20,00 per jaar, per persoon
(svp uw voorkeur aanvinken)
Opmerkingen
Controleer uw gegevens